Declaração Amigável de Acidente Automóvel Online

     
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0.
 
 
Tipificação do acidente: * ?
Nº veículos envolvidos: * ?
Veículo do participante: *
Efectua a participação na qualidade de: *
1.
 
 
Data do acidente: *
Hora: * :
 
2.
 
Localização
Pais: *
Concelho: *
Local:  ?
3.
 
Feridos
Feridos, mesmo ligeiros: * ?
Número de feridos: *
  
4.
 
Danos materiais
Noutros veículos que não A e B: 
Noutros objectos que não veículos: 
  
5.
 
Testemunhas
Houve testemunhas? * ?
Número de testemunhas: *
VEÍCULO A
6.
 
Segurado / Tomador do seguro
APELIDO: *
Nome: *
Morada: *
Localidade: *
Código Postal: *
País: 
Meio contacto preferencial: 
N.º Telefone: 
N.º Telemóvel: 
E-Mail: 
Quem deverá ser contactado: *
NIF: 
Condutor é o segurado? *
7.
 
Veículo
A MOTOR
Categoria: *
Marca: *
Modelo: *
Nº Matricula: *
País Matricula: 
REBOQUE
Nº Matricula: 
País Matricula: 
8.
 
Companhia de Seguros
Nome: 
Apólice Nº: *
Nº Carta Verde: 
Validade de:  a: 
Agência (ou representante ou corretor):
NOME: 
Morada: 
Localidade: 
Código Postal: 
País: 
Meio contacto preferencial: 
N.º Telefone: 
N.º Telemóvel: 
E-Mail: 
Os danos materiais estão cobertos pela apólice: 
9.
 
Condutor
APELIDO: *
Nome: *
Data Nascimento: *
Morada: *
Localidade: *
Código Postal: *
País: 
N.º Telefone: 
E-Mail: 
Licença condução nº: 
Categoria: 
Válida até: 
10.
 
Pontos de embate
 
 
11.
 
Danos visíveis no veículo *
Max: 99
caracteres
14.
 
As minhas observações
Max: 99
caracteres
12.
 
CIRCUNSTÂNCIAS ?
Marcar no respectivo quadrado as circunstâncias aplicáveis a cada veículo para melhor compreensão do esquema do acidente.
  A   B  
Estava estacionado / Parado
Saía de estacionamento / Abria uma porta
Ia estacionar
Saía de um parque de estacionamento, de local privado ou de um caminho particular
Entrava num parque de estacionamento, local privado ou de um caminho particular
Entrava numa rotunda ou praça de sentido giratório
Circulava numa rotunda ou praça de sentido giratório
Embateu na traseira de outro veículo que circulava no mesmo sentido e na mesma fila
Circulava no mesmo sentido mas numa fila diferente
Mudava de fila
Ultrapassava
Virava à direita
Virava à esquerda
Recuava
Circulava na parte da faixa de rodagem reservada à circulação em sentido contrário
Apresentava-se pela direita (num cruzamento ou entroncamento)
Não respeitou um sinal de dar prioridade ou um semáforo vermelho

0 Número total de quadrados marcados 0
13.
 
Esquema do acidente
O veículo do participante é o: *
Nenhum esquema seleccionado
 
Remover
15.
 
Assinatura dos condutores
Ambos os condutores assinaram? *
VEÍCULO B
6.
 
Segurado / Tomador do seguro
APELIDO: *
Nome: *
Morada: *
Localidade: *
Código Postal: *
País: 
Meio contacto preferencial: 
N.º Telefone: 
N.º Telemóvel: 
E-Mail: 
Quem deverá ser contactado: *
NIF: 
Condutor é o segurado? *
7.
 
Veículo
A MOTOR
Categoria: *
Marca: *
Modelo: *
Nº Matricula: *
País Matricula: 
REBOQUE
Nº Matricula: 
País Matricula: 
8.
 
Companhia de Seguros
Nome: 
Apólice Nº: *
Nº Carta Verde: 
Validade de:  a: 
Agência (ou representante ou corretor):
NOME: 
Morada: 
Localidade: 
Código Postal: 
País: 
Meio contacto preferencial: 
N.º Telefone: 
N.º Telemóvel: 
E-Mail: 
Os danos materiais estão cobertos pela apólice: 
9.
 
Condutor
APELIDO: *
Nome: *
Data Nascimento: *
Morada: *
Localidade: *
Código Postal: *
País: 
N.º Telefone: 
E-Mail: 
Licença condução nº: 
Categoria: 
Válida até: 
10.
 
Pontos de embate
 
 
11.
 
Danos visíveis no veículo *
Max: 99
caracteres
14.
 
As minhas observações
Max: 99
caracteres
Inserir outro veículo
   
 
Indique qual o veículo comum à nova participação, se existir: 
Pretende que os dados referentes a este veículo sejam
copiados para o lado do Veículo A ou para o Veículo B? 
    
 
   
Desejar manter ou cancelar os dados inseridos?
   
 
    
 
   
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Notas:

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