Participação de Sinistro de Multirrisco

     
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Responsáveis pelo preenchimento da participação*
 
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Causa da Ocorrência*
 
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Produto*
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DESCRIÇÃO DO SINISTRO
Data: *
Hora: * :
Morada: *
Concellho: *

Descrição: *
Se existirem mais seguros sobre os mesmos bens Indique as Seguradoras e as respectivas Apólices: 
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TOMADOR DO SEGURO / SEGURADO
Nº Apólice: *
Tipo Entidade: 
Nome: *
Morada: *
Cód. Postal: *
Nº Identificação Fiscal: 
Data de Nascimento: 
Sexo: 
Quem deverá ser contactado: *
Meio contacto preferencial: 
Telefone: 
Telemóvel: 
E-mail: *
Período Preferencial: 
Hora para Contacto: 
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IDENTIFICAÇÃO DO MEDIADOR
Nome: 
Meio de contacto preferencial: 
Telefone: 
Telemóvel: 
E-Mail: 
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IDENTIFICAÇÃO DE OUTRO CONTACTO
Nome: 
Meio de contacto preferencial: 
Telefone: 
Telemóvel: 
E-Mail: 
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RECLAMANTES
Existem danos causados a outros reclamantes? 
Reclamante 1 de X
O Reclamante é o Tomador? *
Tipo Entidade: *
Nome: *
Morada: *
Cód. Postal: *
Nº Contribuinte: *
Data de Nascimento: 
Sexo: 
Meio contacto preferencial: *
E-Mail: 
Telefone: 
Telemóvel: 
Profissão: 
Tipo de danos: *
PREJUÍZOS MATERIAIS
Detalhe dos objetos no caso de Riscos Elétricos
Data aquisição Equipamento Marca/Modelo Referência Valor aquisição Remover
 
Nota: Sempre que possível, e para que o processo seja mais rápido, devem ser entregues fotos e identificação do estabelecimento onde foi adquirido o artigo.
Valor estimado para a reparação: 
DANOS CORPORAIS
Parte do corpo atingida: 
Natureza dos danos sofridos: 
Causa Lesão: 
Período de Incapacidade: 
Foi Hospitalizado?: 
Onde: 
Nº dias Hospitalização: 
Onde recebeu o 1º tratamento: 
O Reclamante é o Tomador? *
Tipo Entidade: *
Nome: *
Morada: *
Cód. Postal: *
Nº Contribuinte: *
Data de Nascimento: 
Sexo: 
Meio contacto preferencial: *
E-Mail: 
Telefone: 
Telemóvel: 
Profissão: 
Tipo de danos: *
PREJUÍZOS MATERIAIS
Detalhe dos objetos no caso de Riscos Elétricos
Data aquisição Equipamento Marca/Modelo Referência Valor aquisição Remover
 
Nota: Sempre que possível, e para que o processo seja mais rápido, devem ser entregues fotos e identificação do estabelecimento onde foi adquirido o artigo.
Valor estimado para a reparação: 
DANOS CORPORAIS
Parte do corpo atingida: 
Natureza dos danos sofridos: 
Causa Lesão: 
Período de Incapacidade: 
Foi Hospitalizado?: 
Onde: 
Nº dias Hospitalização: 
Onde recebeu o 1º tratamento: 
O Reclamante é o Tomador? *
Tipo Entidade: *
Nome: *
Morada: *
Cód. Postal: *
Nº Contribuinte: *
Data de Nascimento: 
Sexo: 
Meio contacto preferencial: *
E-Mail: 
Telefone: 
Telemóvel: 
Profissão: 
Tipo de danos: *
PREJUÍZOS MATERIAIS
Detalhe dos objetos no caso de Riscos Elétricos
Data aquisição Equipamento Marca/Modelo Referência Valor aquisição Remover
 
Nota: Sempre que possível, e para que o processo seja mais rápido, devem ser entregues fotos e identificação do estabelecimento onde foi adquirido o artigo.
Valor estimado para a reparação: 
DANOS CORPORAIS
Parte do corpo atingida: 
Natureza dos danos sofridos: 
Causa Lesão: 
Período de Incapacidade: 
Foi Hospitalizado?: 
Onde: 
Nº dias Hospitalização: 
Onde recebeu o 1º tratamento: 
 
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Por favor aguarde um momento enquanto o seu pedido é processado...
Notas:

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